LEPTOSPIROSE

A leptospirose humana apresenta manifestações clínicas muito variáveis, com diferentes graus de severidade. As manifestações clínicas variam desde formas assintomáticas e subclínicas até quadros clínicos graves associados a manifestações fulminantes. Didaticamente, as apresentações clínicas da leptospirose foram divididas considerando as fases evolutivas da doença: fase precoce (fase leptospirêmica) e fase tardia (fase imune). A fase precoce da doença é caracterizada pela instalação abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia e mialgia e, frequentemente, não pode ser diferenciada de outras causas de doenças febris agudas. Em aproximadamente 15% dos pacientes, a leptospirose progride para a fase tardia da doença, que é associada com manifestações mais graves e potencialmente letais.

Agente etiológico

Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do qual se conhecem atualmente 14 espécies patogênicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A unidade taxonômica básica é o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares já foram identificados, e cada um tem o seu hospedeiro preferencial, ainda que uma espécie animal possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentação clínica no homem; no Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente estão relacionados aos casos mais graves.

Dentre os fatores ligados ao agente etiológico, que favorecem a persistência dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variação antigênica, à capacidade de sobrevivência no meio ambiente (até 180 dias) e à ampla variedade de animais suscetíveis que podem hospedar o microrganismo.

Sinonímia

Doença de Weil, síndrome de Weil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre outonal, doença dos porqueiros, tifo canino e outras. Atualmente, evita-se a utilização desses termos, por serem passíveis de confusão.

Reservatórios

Os animais sinantrópicos, domésticos e selvagens, são os reservatórios essenciais para a persistência dos focos da infecção. Os seres humanos são apenas hospedeiros acidentais e terminais dentro da cadeia de transmissão. O principal reservatório é constituído pelos roedores sinantrópicos, das espécies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). 

Ao se infectarem, não desenvolvem a doença e tornam-se portadores, albergando a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e contaminando, dessa forma, água, solo e alimentos. O R. norvegicus é o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais patogênicos para o homem. Outros reservatórios de importância são: caninos, suínos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos.

 

 

Modo de transmissão

A infecção humana resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. A penetração do microrganismo ocorre através da pele com presença de lesões, da pele íntegra imersa por longos períodos em água contaminada ou através de mucosas. O contato com água e lama contaminadas demonstra a importância do elo hídrico na transmissão da doença ao homem. Outras modalidades de transmissão possíveis, porém com rara frequência, são: contato com sangue, tecidos e órgãos de animais infectados, transmissão acidental em laboratórios e ingestão de água ou alimentos contaminados. A transmissão entre humanos é muito rara e de pouca relevância epidemiológica, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secreções e tecidos de pessoas infectadas.
 

Período de incubação

 Varia de 1 a 30 dias (média entre 5 e 14 dias).

 

Os casos da “forma pulmonar grave da leptospirose” podem evoluir para insuficiência respiratória aguda, hemorragia maciça ou síndrome de angústia respiratória do adulto. Muitas vezes precede o quadro de icterícia e insuficiência renal. O óbito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internação.

Considerando-se que a leptospirose tem um amplo espectro clínico, os principais diagnósticos diferenciais são:

• Fase precoce – dengue, influenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda, toxoplasmose, febre tifóide, entre outras doenças.

• Fase tardia – hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malária grave, dengue hemorrágica, febre tifóide, endocardite, riquetsioses, doença de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, esteatose aguda da gravidez, síndrome hepatorrenal, síndrome hemolíticourêmica, outras vasculites, incluindo lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras.

Pelas dificuldades inerentes à realização de exames mais complexos , os métodos sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais utilizados no país são o teste ELISA-IgM e a microaglutinação (MAT). Esses exames devem ser realizados pelos Lacens, pertencentes à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública. O profissional que atende o caso suspeito, deverá imediatamente iniciar o tratamento, mesmo antes dos resultados confirmatórios, e deverá saber ainda, o momento oportuno da solicitação da sorologia, pois sabe-se que os níveis de IgM só estarão aumentados a partir dos primeiros sete (07) dias da doença, solicitação esta que se antecipa nos casos graves da mesma.

A leptospirose ictérica está associada a aumentos séricos de bilirrubina direta, que pode ser diferenciada de hepatites virais pelos achados de aumento nos níveis de CPK, leve a moderada elevação de aminotransaminases (<400U/L) e leucocitose com desvio a esquerda. O achado de hipocalemia moderada a grave é útil para diferenciar a leptospirose de outras doenças infecciosas que causam insuficiência renal aguda. Os resultados dos exames deverão estar disponibilizados o mais breve possível. 

 

Período de transmissibilidade

Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina durante meses, anos ou por toda a vida, segundo a espécie animal e o sorovar envolvido.

Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade no homem é geral. A imunidade adquirida pós-infecção é sorovar-específica, podendo um mesmo indivíduo apresentar a doença mais de uma vez se o agente causal de cada episódio pertencer a um sorovar diferente do anterior.

Epidemiologia
Em locais tropicais a incidência é estimada de uma pessoa para cada 10000 na população geral por ano. Em áreas temperadas é de 1 em cada 100.000. O número de casos aumenta em 10 vezes depois de enchentes. É muito sub-diagnosticada por possuir apenas sintomas comuns a muitas outras infecções.

Prevenção

Evitar o contato com água ou lama que possam estar contaminados pela urina de rato. Pessoas que trabalham na limpeza de lama, entulhos e desentupimento de esgoto devem usar botas e luvas de borracha. Medidas ligadas ao meio ambiente, tais como o controle de roedores, obras de saneamento básico (abastecimento de água, lixo e esgoto) e melhorias nas habitações humanas também ajudam na prevenção.

No Espírito Santo

A leptospirose é uma doença de notificação obrigatória, porém é sub-notificada. Observa-se em nosso banco de dados um grande número de casos com condução inadequada, ficando muitos em aberto sem definição de confirmação laboratorial. Na Tabela 1 apresentaremos a frequência de casos notificados deste agravo em nosso estado entre os anos 2010 e 2014.

Tabela 1

Fonte : Sinan

Observemos na tabela 2 a freqüência de acordo com a classificação final nesta série histórica no Espírito Santo o número de óbitos na tabela 3.

Tabela 2

 

Tabela 3

Fonte : Sinan

A dificuldade encontrada pela Vigilância Epidemiológica, que é um dos entraves identificado pela Referência Técnica da Secretaria Estadual de Saúde, é o não fechamento dos casos por não condução adequada pelos profissionais que atendem os casos suspeitos, a não solicitando da sorologia para a doença num tempo oportuno e o não acompanhamento da soro-conversão pela Reação de Micro-aglutinação (MAT), que é o padrão ouro para o diagnóstico, como apresentado no protocolo do Ministério da Saúde. Esta condução correta é de grande importância para a identificação do verdadeiro caso positivo com confirmação laboratorial e mapeamento do território de maior incidência na nossa região, para o desenvolvimento de saneamento básico, educação em saúde e desratização pelo setor responsável de cada município.

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